Henry A. Nasrallah, MD, Diretor Científico da Fundação CURESZ e Richard Sanders, MD, Psiquiatra na Midwest Clinical Research, Dayton, Ohio

A clozapina é um medicamento único, com maior eficácia do que todos os outros medicamentos antipsicóticos para os doentes com esquizofrenia resistente ao tratamento. No entanto, pode ser mais difícil de gerir, pode ter efeitos secundários físicos graves e alguns efeitos secundários raros podem ser fatais. Ainda assim, o mais importante é que, de acordo com estudos longitudinais publicados, os doentes com esquizofrenia resistente ao tratamento que recebem clozapina têm uma menor mortalidade por problemas de saúde ou suicídio do que os tratados com outros medicamentos antipsicóticos. Isto não se deve ao facto de a clozapina ter um melhor perfil de segurança do que os outros antipsicóticos. As pessoas que tomam clozapina vivem mais tempo porque esta actua melhor contra a psicose.

Os efeitos secundários graves da Clozapina são pouco frequentes. Por exemplo, a análise sanguínea semanal dir-lhe-á se está em risco de desenvolver neutropenia (uma diminuição dos glóbulos brancos), o que acontece em apenas 1% dos doentes, e a medicação pode ser descontinuada sem qualquer perigo. Por este motivo, o risco de morte por neutropenia induzida pela clozapina ocorre em cerca de 1 em cada 10.000 pessoas em todo o mundo, e ainda menos nos Estados Unidos devido a uma melhor monitorização.

O risco de convulsões é incerto, mas é mais elevado do que o risco de convulsões com outros medicamentos antipsicóticos. O risco de convulsões está relacionado com o aumento da dose de clozapina, mas este é normalmente um efeito adverso de fácil controlo. A morte devido a convulsões relacionadas com a clozapina é muito rara. A inflamação do músculo cardíaco (miocardite) ocorre em 1%-3% das pessoas que iniciam a clozapina durante as primeiras 6 semanas de tratamento, mas é menos frequente quando a dose é aumentada lentamente. Muitos médicos verificam a troponina sérica e a PCR (uma análise ao sangue que reflecte a inflamação), todas as semanas durante as primeiras 6 semanas de tratamento, ao mesmo tempo que o doente faz análises laboratoriais para detetar a neutropenia.

A pneumonia ocorre em 2-3% das pessoas nos primeiros dois meses após o início da clozapina, e pode estar relacionada com um efeito secundário invulgar, a sialorreia (ou seja, baba). A baba ocorre normalmente durante o sono (as pessoas encontram uma almofada molhada de manhã), mas pode ocorrer durante a vigília. Esta situação é tratada reduzindo a dose e/ou utilizando um de vários medicamentos (gotas orais de atropina ou injecções de Botox nas glândulas salivares) que abrandam a produção de saliva. A pneumonia não exige que a clozapina seja interrompida, mas a dose pode ter de ser reduzida temporariamente até que os problemas de baba sejam mais bem geridos.

A obstipação pode tornar-se um problema grave, ao ponto de a FDA ter emitido um aviso em janeiro de 2020 alertando para a utilização da clozapina com outros medicamentos anticolinérgicos que diminuem a motilidade gastrointestinal. Estas combinações podem causar um problema grave (ileus). Quando se inicia o tratamento com clozapina, os médicos prescrevem normalmente um amaciador de fezes (docusato) e, em seguida, adicionam outros medicamentos (por exemplo, polietilenoglicol-3350, bisacodilo, linaclotide, etc.) para evitar a obstipação extrema e o íleo.

O aumento de peso e a sedação são efeitos secundários comuns, mas raramente são perigosos. A metformina, um comprimido para a diabetes muito utilizado, é frequentemente utilizada para ajudar a prevenir o aumento de peso devido à clozapina, e é iniciada quando a clozapina é iniciada. Os novos agonistas do péptido-1 semelhante ao glucagon (por exemplo, semaglutide) foram aprovados pela FDA para a obesidade em não diabéticos e foram estudados em doentes tratados com clozapina para ajudar a gerir o aumento de peso. A sedação pode ser de curta duração ou persistente, e pode ser ligeira ou um verdadeiro obstáculo. Pode ser tratada de várias formas, incluindo a administração de um medicamento para despertar, como o modafinil. Os médicos devem verificar regularmente os pesos, bem como as análises laboratoriais, e devem perguntar aos doentes sobre os efeitos secundários em cada consulta.

A clozapina vale a pena os riscos, especialmente quando gerida com cuidado, uma vez que os doentes resistentes ao tratamento não têm alternativas viáveis de medicação eficaz. É o único medicamento antipsicótico que pode restaurar o bem-estar mental em doentes que, de outra forma, ficariam incapacitados para o resto das suas vidas com alucinações e delírios intratáveis. É mais suscetível de prolongar do que de encurtar a vida. É também mais suscetível do que outros medicamentos antipsicóticos de permitir que os doentes com esquizofrenia grave funcionem profissional e socialmente e melhorem a sua qualidade de vida.