ד"ר הנרי נסראללה
מנהל מדעי, קרן CURESZ

שבע ההשלכות הקטסטרופליות של הישנות פסיכוטיות

It is very unfortunate when individuals with schizophrenia relapse repeatedly.  The #1 cause for the recurrence of psychosis is either inconsistent adherence to antipsychotic (AP) medications or total non-adherence (1).  The reasons for poor adherence in schizophrenia are related to the illness itself, and patients should not be blamed.

הסימפטומים של סכיזופרניה המובילים להיצמדות (2) כוללים: 1) אנוזגנוזיה, or the lack of insight that one is very sick with delusions and hallucinations, leading to patient rejection of medication 2) קשיים קוגניטיביים כולל פגיעה חמורה בזיכרון, אשר מובילה לשכוח לקחת את ה-AP, 3) תסמינים שליליים, including apathy, lack of motivation (avolition) and loss of the ability to do many things, including taking medications every day, 4) חַשׁדָנוּת שתופעות הלוואי השכיחות של תרופות AP הן עדות להרעלה, 5) שימוש באלכוהול וסמים which are very common in persons with schizophrenia living in the community, and being intoxicated or stoned precludes taking prescription medication.  The combination of all those factors inevitably leads to a high rate of medication nonadherence after discharge from the first hospitalization.

בדיוק כמו סוכרת סוג 1 או יתר לחץ דם, שבהם יש ליטול תרופות מדי יום או להסתכן בהישנות, אנשים עם סכיזופרניה חייבים לקחת את הכדורים שלהם דרך הפה כל יום ללא הפרעה. מחקר שפורסם הראה שירידה של 25% בלבד ברמת ה-AP בדם (שמשמעותה החמצת מנה אחת ל-4 ימים) מספיקה כדי לגרום להישנות בסכיזופרניה (3).

Long-acting injectable (LAI) APs were developed in the 1970’s, precisely to solve the problem of non-adherence with oral medication.  However, due to the delay in scientific advances about the brain-damaging effects of psychosis (which appeared 3 decades later), clinicians back then were completely unaware that psychosis is associated with the dangers of recurring psychosis and resultant brain damage. They also believed that patients should “make their own decisions,” despite the well-known fact that the decision-making region of the brain (frontal lobe) is impaired in schizophrenia. Patients were even led to regard LAI treatment as “stigmatizing” and as a “punishment” for multiple relapses, so they resisted the LAIs. Now LAIs are regarded as a most compassionate and effective therapeutic approach to save patients with schizophrenia from psychosis-induced brain damage.

בסביבות שנת 2000, מחקר מדעי המוח הפסיכיאטרי גילה שפסיכוזה הורסת רקמת מוח וגורמת לניוון מוח (4) עקב דלקת עצבית ורדיקלים חופשיים (5) שניהם פוגעים בחומר האפור והלבן. מבנה ותפקוד המוח מתדרדר עם כל הישנות פסיכוטית. זה מונע מאנשים שמפתחים סכיזופרניה לחזור אי פעם לקו הבסיס שלהם לפני הפסיכוזה של הפרק הראשון (FEP), שהיא טראגית מאוד עבור אנשים צעירים בסוף גיל ההתבגרות או בתחילת שנות ה-20.

להלן 7 השלכות קטסטרופליות של אפיזודות פסיכוטיות חוזרות (6) הנובעות מהיענות לקויה:

  • אובדן רקמת מוח וניוון מוח והתפוררות הרשת הענפה של סיבים מיאליניים (כ-137,000 מיילים) המחברת את כל אזורי המוח ויוצרים אחדות עצמית.
  • Treatment-resistance patients respond to low doses of AP in the first-episode of psychosis (FEP) but need higher and higher dose with each psychotic relapse until eventually they become completely treatment-resistant (and will need Clozapine, which most patients never have access to). The brain structure deteriorates successively with each episode and that’s why APs that previously worked no longer do so.
  • מוגבלות תפקודית וחוסר יכולת לחזור לבית הספר או לקולג' או לעבודה, כל מה שהמטופלים עשו לפני ה-FEP. לפיכך, עם הישנות חוזרות ונשנות, אותם צעירים הופכים לנכים מוחלטים במקום להיות חברים יצרניים בחברה.
  • When individuals with schizophrenia become psychotic and behave erratically, sometimes they are killed by police, and many more are arrested and jailed, and often sentenced to prison. They no longer get admitted to state hospitals (because they have all been shuttered), and so are surrounded by armed guards instead of doctors, nurses and social workers who compassionately provide them with medical care instead of being thrown into a prison with murderers and rapists.
  • אנשים רבים אינם מודעים לשיעור הגבוה להפליא של התאבדויות בקרב צעירים עם סכיזופרניה כאשר הם חוזרים להישנות. חלק מהמחקרים מדווחים על יותר מ-10,000% (7) שיעורי תמותה מהתאבדות בהשוואה לצעירים בני אותו גיל באוכלוסייה הכללית.
  • Non-adherence can lead to drug abuse, a chaotic lifestyle and living on the sidewalks of large cities, with risk of becoming victims of crime.
  • Psychosis can cause unusual behavior, and poor dress and grooming, which intensify the public’s negative bias against serious mental illness.

אולם כנגד התוצאה העגומה הזו, יש תקווה וחדשות טובות עבור אנשים עם סכיזופרניה. השימוש ב-LAI מוקדם מאוד, כלומר מיד לאחר האשפוז הראשון, יכול לעשות הבדל עצום במניעת הידרדרות. ישנם מחקרים שפורסמו כי ההישנות בשנה הראשונה לאחר ה-FEP אם התחלת LAIs נמוך ב-650% משיעור ההתקפים בחולים המקבלים AP דרך הפה (8). היו לי באופן אישי מטופלים שלא חזרו להישנות במשך 5 שנים רצופות לאחר שהחליפו אותם ל-AP בהזרקה. מניעת הישנות היא חיונית מכיוון שמחקרים עדכניים מראים שנכות מתחילה למעשה לאחר המחלה שְׁנִיָה, לא הפרק הראשון של פסיכוזה (9). לפיכך, מניעת האפיזודה השנייה היא המפתח להפוגה ולהחלמה בסכיזופרניה. לפיכך, ניתן למנוע את ההידרדרות ומהלך הירידה של סכיזופרניה ברוב החולים על ידי שימוש ב-LAI AP מיד לאחר האשפוז הראשון עבור סכיזופרניה (10).

ישנם יתרונות חשובים נוספים לשימוש בתכשירי LAI מהדור השני. 24 מחקרים שפורסמו מדווחים שכן מגן עצבי (כלומר לעזור לשמר את שלמות רקמת המוח) (11). כמו כן, מחקר מעקב בן 7 שנים בשבדיה דיווח כי תרופה אנטי פסיכוטית מסוג LAI מהדור השני קשורה שיעור התמותה הנמוך ביותר מכל הסיבות (12). זה חשוב מאוד בהתחשב בתמותה המוקדמת הגבוהה בסכיזופרניה.

In summary, until a cure for schizophrenia is discovered, the best way to give patients a chance to return to their baseline and avoid the tragic, life-altering consequences, is to use second-generation LAIs immediately after discharge from the first hospitalization. Yet, inexplicably, this is rarely done, and 99% of clinicians in the country prescribe pills and do not use LAI APs for several years until patients have already relapsed several times.  By that time, the patients have already lost substantial amounts of brain tissue and have become disabled and criminalized and incarcerated.  Imagine how much different the landscape of schizophrenia would be if clinicians prevented any further episode of psychosis after the first one.  Many young people with a diagnosis of schizophrenia may be able to return to their baseline, further their education, get a job, get married, raise a family and exercise their constitutional right to pursue happiness (13).

הנרי א נסראללה,

מנהל מדעי

הפניות:

  1. Valligan DI et al: מטופלים מעדיפים דבקות 11:449-468, 2018
  2. נסראללה HA: פסיכיאטריה נוכחית 16:4-7, 2017
  3. סובוטניק KL וחב': Am J Psychiatry 168:286-292, 2011
  4. Cahn W et al: Arch Gen Psychiatry 59:1002-1010, 2002
  5. Kohler-Torsberg O et al: גבולות בפסיכיאטריה 11:1-3, 2020
  6. נסראללה HA: פסיכיאטריה נוכחית 20:9-12, 2021
  7. Zaheer J וחב': חקר סכיזופרניה 222:282-38, 2020
  8. סובוטניק KL וחב': JAMA פסיכיאטריה 72:822-829, 2015
  9. Taipale H et al: Lancet Psychiatry 9:271-279, 2022
  10. נסראללה HA: פסיכיאטריה נוכחית 21:6-9, 2022
  11. חן AT וחב': חקר סכיזופרניה 208:1-7, 2019
  12. Taipale H et al: חקר סכיזופרניה 197:274-280, 2018
  13. נסראללה HA וחב': פסיכיאטריה נוכחית 20:14-16, 202