Erik Messamore é psiquiatra e professor associado de psiquiatria na Northeast Ohio Medical University. Ele atua como diretor médico do Centro de Melhores Práticas em Tratamento de Esquizofrenia (BeST) da Universidade. Ele possui um MD e um PhD em farmacologia. O Dr. Messamore também atuou no Conselho de Curadores da Fundação CURESZ.

A clozapina salva vidas e melhora a qualidade de vida de uma forma que outros medicamentos simplesmente não conseguem. A clozapina é o melhor medicamento para cerca de 20% de pessoas com esquizofrenia, mas nos Estados Unidos é usada em apenas 4%. Isso significa que cerca de 16% de pessoas com esquizofrenia (quase meio milhão de indivíduos) não têm a qualidade de vida que pode ser obtida com esse medicamento incomparável. Certa vez, trabalhei em um hospital estadual e me tornei o médico de uma senhora com esquizofrenia. Vamos chamá-la de "Anna". Ela esteve continuamente doente por cerca de 20 anos, saltando entre o hospital, a rua e, às vezes, a prisão. Como uma sem-teto com doença mental grave, ela experimentou uma série de traumas realmente horríveis. Anna nunca havia experimentado clozapina porque: 1) os médicos presumiram que ela não tomaria o medicamento regularmente ou que seu “estilo de vida” era muito caótico para poder comparecer aos exames de sangue semanais; e 2) ela tinha muito medo de agulhas, então recusaria a oferta de clozapina de qualquer maneira.

To address her fear of needles, I prescribed an anesthetic cream that we would rub into the spot where we were would draw blood. The anesthetic cream numbed the skin and helped Anna feel comfortable with blood testing so she agreed to try clozapine.

Em dois meses, vimos a verdadeira Anna. Ela era uma senhora encantadora com senso de humor. Ela pôde, pela primeira vez desde que adoeceu, participar ativamente de seu planejamento de alta.

Ela tomava a medicação regularmente porque sentia que realmente a ajudava. (A razão pela qual ela parou de tomar os medicamentos anteriores é porque eles não estavam realmente ajudando de uma maneira que importava para ela.) Ela conseguiu seu próprio apartamento e começou a criar o tipo de vida que desejava. A clozapina a ajudou a quebrar o ciclo de doença e falta de moradia e permitiu que Anna recuperasse uma vida na qual ela estava no comando.

Por várias razões, muitos médicos nos Estados Unidos não oferecem clozapina a seus pacientes com esquizofrenia. Parte do meu trabalho hoje em dia é ajudar médicos ou enfermeiras psiquiátricas a usar clozapina para que possam ver por si mesmos que histórias de sucesso como a de Anna são realmente muito comuns com esse medicamento excepcionalmente eficaz.

I’m not a fan of labels like “wonder drug” for medications. The most successful outcomes are usually the result of treatment that combines multiple approaches like psychotherapy, environmental modification, bolstering social support, and helping people to reconnect to the things in life that give them meaning, purpose, and joy. Labeling a particular medication “miraculous” creates a risk of over-focusing on one approach even when others are also valuable. On the other hand, clozapine does appear to have a higher level of treatment effectiveness than any other medication for schizophrenia and can be uniquely effective in cases where other medications have failed. The average patient will have spent several years dealing with inadequately effective medications before she or he is offered clozapine. To someone who has struggled with symptoms for so long, finally being on a truly effective medication certainly can feel miraculous.

Formas genéricas de clozapina tornaram-se disponíveis no final da década de 1990. Quando um medicamento se torna disponível como genérico, ele não é mais divulgado ativamente por uma empresa farmacêutica. Não há mais publicidade em jornais profissionais, não há promoção em conferências, ninguém vem ao seu escritório para ajudar a responder a perguntas. Na mesma época, vários outros novos medicamentos de “segunda geração” ou “atípicos” estavam chegando ao mercado, e esses medicamentos mais novos foram amplamente promovidos por seus fabricantes. A promoção corporativa da clozapina desapareceu enquanto a publicidade de drogas mais novas e menos eficazes floresceu. Você pensaria que as escolas de medicina e os programas que treinam psiquiatras compensariam. Mas isso não aconteceu de forma generalizada. A organização nacional que dita o currículo de treinamento para os programas de residência do país não aborda especificamente o ensino da clozapina. Se um determinado programa de treinamento oferece treinamento específico para clozapina, depende do programa individual. Não é um padrão nacional. Portanto, é inteiramente possível para um novo psiquiatra iniciar a prática sem nenhuma experiência em primeira mão para prescrever clozapina e observar seus benefícios notáveis. Ausente dessa experiência, um psiquiatra recém-formado pode iniciar a prática despreparado para usar esse medicamento. A situação é a mesma para os enfermeiros psiquiátricos. Essas lacunas no treinamento criaram o que chamo de uma geração perdida de médicos que hesitam em usar a clozapina.

Not all schizophrenias are alike. Understanding that there are different kinds of schizophrenia helps to explain why clozapine appears uniquely effective. Most schizophrenias should probably be renamed “dopamine psychosis”. Scientists have shown that many people with schizophrenia have unusually high dopamine signals in key brain circuits. These findings explain why antipsychotic medications are effective. Most all of them are designed to adjust the elevated dopamine signals.

About two thirds of people with schizophrenia will have one of these high-dopamine forms of illness and will find relief from dopamine-adjusting medications. But there are other forms of schizophrenia where the dopamine signal appears entirely normal. A variety of neurochemical studies, including some recent PET scan work, has shown that people with these normal-dopamine schizophrenias don’t get much symptom relief from the first-line, dopamine-adjusting schizophrenia medications. This makes sense. Why would we expect that dopamine-focused medications would benefit someone without a high-dopamine brain? “Treatment-resistant schizophrenia” is the name that the field has sort of settled on to refer to the forms of schizophrenia that don’t respond to non-clozapine medications. This label is unfortunate, in my opinion, because it is both discouraging and misleading. The majority of so-called treatment-resistant cases actually respond beautifully to clozapine. It’s not that these illnesses were resistant to treatment. It’s that these folks have a normal-dopamine form of schizophrenia that won’t be served by dopamine-adjusting meds. Clozapine works in the majority of these schizophrenias because clozapine is not a dopamine-adjusting medication. Clozapine is the only thing we know of that works well for normal-dopamine schizophrenia.

É possível medir a sinalização de dopamina em humanos, mas as técnicas não estão disponíveis fora de estudos de pesquisa. Por outro lado, os padrões de resposta à medicação podem ser guias úteis. Se os sintomas responderem aos medicamentos de ajuste do sinal de dopamina, é bem provável que a psicose seja do tipo alta dopamina. Por outro lado, se os sintomas não melhoraram muito apesar dos medicamentos de ajuste de sinal de dopamina dosados adequadamente, é provável que haja uma psicose de dopamina normal. Prestar atenção à resposta à medicação é um método indireto de descobrir se alguém tem uma esquizofrenia de alta dopamina ou uma esquizofrenia de dopamina normal.

A maioria das pessoas teme a possibilidade de suprimir a contagem de glóbulos brancos com a clozapina. Como os glóbulos brancos são a primeira linha de defesa contra infecções, uma redução drástica em seu número pode levar a infecções muito graves. Embora ter pequenas quedas na contagem de glóbulos brancos seja relativamente comum, a maioria é temporária e insignificante. Ter uma supressão de glóbulos brancos clinicamente grave da clozapina é realmente rara (menos de 1%). Obter uma infecção de tal supressão é ainda mais raro porque a contagem de glóbulos brancos é medida com frequência. A complicação medicamente grave mais comum da clozapina está relacionada à constipação. Em suas formas mais graves, a constipação pode levar a uma emergência médica. É importante prestar atenção à frequência das evacuações e tomar medicamentos, se necessário, para garantir movimentos intestinais regulares. Trabalhei como psiquiatra consultor durante a maior parte da minha carreira. Os pacientes que atendo se beneficiaram apenas parcialmente de muitas tentativas anteriores de tratamento. Provavelmente já vi todos os efeitos colaterais possíveis da clozapina durante minha carreira, mas isso porque trabalhei principalmente com pacientes com as formas mais complexas de doença. Muitos dos efeitos colaterais da clozapina podem ser evitados não usando altas doses e tomando cuidado para não prescrever medicamentos que não serão necessários quando a clozapina atingir níveis terapêuticos. O ganho de peso é um risco com a clozapina, mas pode ser minimizado ou evitado por dieta e exercícios, possivelmente combinados com medicamentos como metformina ou liraglutida que promovem a perda de peso. Existem soluções semelhantes para vários outros possíveis efeitos colaterais da clozapina. Saber o que procurar permite a detecção precoce de efeitos colaterais potencialmente graves e a intervenção precoce para evitar danos.

Don’t delay. The research is clear: the longer someone experiences psychosis, the lower their prospects for long-term recovery. So, getting someone into remission as soon as possible is one of the most important goals in the care of individuals suffering from acute psychosis. Patients with recent-onset schizophrenia should go into remission (or be well on their way to remission) within no more than 8 months of treatment with antipsychotic medication (up to four months with medication #1, and up to four months with medication #2 if medication #1 failed to work). If delusions or hallucinations are not controlled by two different antipsychotic medications, the likelihood that the patient will respond to a third medication is minuscule, unless that medication is clozapine – where the response rate is more than 50%. Delaying the initiation of clozapine is equivalent to prolonging the duration of psychosis. And prolonged duration of psychosis has been shown to reduce quality of life in both the short-term and long-term.

Muitas pessoas odeiam tirar sangue com frequência e podem se recusar a considerar a clozapina por causa disso. O creme anestésico tópico, para anestesiar a pele no local da coleta de sangue, pode ser realmente útil para alguém que pode não considerar a clozapina devido aos requisitos de teste de glóbulos brancos.