Jonathan M Meyer, MD Professor Clínico de Psiquiatria da Universidade da Califórnia, San Diego Consultor de Psicofarmacologia do Departamento de Hospitais Estaduais da Califórnia, Membro do Conselho da CURESZ
Removendo Barreiras ao Uso de Clozapina
A clozapina é o único medicamento eficaz no tratamento da esquizofrenia resistente ao tratamento, com taxas de resposta ≥ 40%, em comparação com < 5% para outros antipsicóticos.1 Apesar disso, a clozapina é significativamente subutilizada, registando-se uma variação de até 8 vezes nas taxas de utilização de clozapina entre os estados dos Estados Unidos.2 As principais barreiras à utilização da clozapina nos Estados Unidos assentam em duas questões: os encargos da monitorização e o receio do médico prescritor.3
Estas duas questões estão interligadas e dizem respeito à associação entre o uso da clozapina e reduções significativas nas células responsáveis pela defesa contra infeções (ou seja, os neutrófilos) em 1% de doentes. A aprovação da clozapina nos EUA (1989) veio acompanhada de um acompanhamento obrigatório para monitorizar as contagens de neutrófilos (glóbulos brancos): semanalmente durante 6 meses, de duas em duas semanas durante os 6 meses seguintes e, posteriormente, mensalmente. Embora este acompanhamento tenha praticamente eliminado as mortes relacionadas com infeções decorrentes da neutropenia induzida pela clozapina (uma contagem baixa de glóbulos brancos), o receio suscitado por este e outros efeitos adversos invulgares dissuade muitos médicos de utilizar a clozapina ou de aprender a utilizá-la. Embora os dados indiquem que o uso da clozapina reduz a mortalidade,4 muitos clínicos sobreestimam os riscos do tratamento e, infelizmente, submetem os doentes a múltiplas tentativas com outros agentes com poucas hipóteses de benefício terapêutico. A monitorização obrigatória melhorou drasticamente a segurança, mas coloca uma série de dificuldades aos doentes: custos de deslocação, tempo, possível necessidade de assistência para viajar, desconforto da recolha de sangue, preocupações por parte de alguns quanto à utilização da sua amostra e o impacto dos atrasos na receção da receita seguinte. A dispensa de clozapina está estritamente ligada à notificação dos resultados sanguíneos à farmácia, e a quantidade dispensada corresponde ao intervalo até à análise de sangue seguinte. Para aqueles que realizam análises semanais, um atraso de 24 horas na deslocação ao laboratório ou na transmissão dos resultados laboratoriais coloca o doente em risco de ficar sem clozapina.
Ainda assim, há esperança. No sistema hospitalar público com o qual colaboro, um ciclo regular de palestras sobre a clozapina duplicou amplamente a sua prescrição. Além disso, os sistemas de saúde em Nova Iorque e nos Países Baixos demonstraram que apoiar os prescritores facilita um maior uso da clozapina. O conhecimento é, de facto, poder, e os clínicos nos Estados Unidos dispõem de dois novos recursos para facilitar a prescrição de clozapina. Um deles é um manual que co-escrevi, inspirado pela falta de recursos publicados de orientação clínica sobre a clozapina;1 o outro é um site educacional baseado na web que (importantemente) também fornece consultas clínicas para usuários registrados (https://smiadviser.org). Esta iniciativa é gratuita e é patrocinada pela American Psychiatric Association e pela Substance Abuse and Mental Health Services Administration.
Para os pacientes, a carga de monitoramento pode ser reduzida por um dispositivo de ponto de atendimento (POC) recém-aprovado que usa uma pequena gota de sangue de uma picada no dedo. O primeiro desses dispositivos (http://athelas.com) não só fornece resultados em minutos, como os resultados são transmitidos automaticamente para o sistema de monitorização, e o dispositivo tem agora aprovação da FDA para uso doméstico. O desconforto é menor, não existe risco de atraso entre a obtenção dos resultados e a dispensação da medicação, e o doente vê exatamente como a sua amostra de sangue é utilizada. A ausência de atraso significa que o doente pode realizar o teste a qualquer momento e em praticamente qualquer local com pessoal treinado.
O renascimento da clozapina começou.
Referências:
1. Meyer JM, Stahl SM. Manual da Clozapina. Nova York, NY: Cambridge University Press; 2019.
2. Stroup TS, Gerhard T, Crystal S, Huang C, Olfson M. Variação geográfica e clínica no uso de clozapina nos Estados Unidos. Psychiatr Serv 2014;65:186-92.
3. Cohen D. Os prescritores temem como um dos principais efeitos colaterais da clozapina. Acta Psychiatr Scand 2014;130:154-5.
4. Vermeulen JM, van Rooijen G, van de Kerkhof MPJ, Sutterland AL, Correll CU, de Haan L. Clozapina e risco de mortalidade a longo prazo em pacientes com esquizofrenia: uma revisão sistemática e metanálise de estudos com duração de 1,1 a 12,5 anos . Boletim de Esquizofrenia 2019;45:315-29.
