אריק מסמור הוא פסיכיאטר ופרופסור חבר לפסיכיאטריה באוניברסיטה הרפואית של צפון מזרח אוהיו. הוא משמש כמנהל הרפואי של מרכז השיטות הטובות ביותר של האוניברסיטה לטיפול בסכיזופרניה (BeST). הוא בעל תואר MD ותואר שלישי בפרמקולוגיה. ד"ר מסמור כיהן גם בחבר הנאמנים של קרן CURESZ.

קלוזפין מציל חיים ומשפר את איכות החיים בדרכים שתרופות אחרות פשוט לא יכולות. Clozapine היא התרופה הטובה ביותר עבור כ-20% של אנשים עם סכיזופרניה, אך בארצות הברית משתמשים בה ב-4% בלבד. משמעות הדבר היא שכ-16% של אנשים עם סכיזופרניה (כמעט חצי מיליון אנשים) נמנעת מאיכות החיים שניתן לממש עם תרופה שאין שניה לה. פעם עבדתי בבית חולים ממלכתי והפכתי לרופאה של אישה עם סכיזופרניה. בואו נקרא לה "אנה". היא הייתה חולה ברציפות במשך כ-20 שנה, מקפצת בין בית החולים, הרחוב ולפעמים הכלא. כחסרת בית עם מחלת נפש קשה, היא חוותה מספר טראומות נוראיות באמת. אנה מעולם לא ניסתה קלוזפין כי: 1) הרופאים הניחו שהיא לא תיקח את התרופות באופן קבוע, או ש"אורח החיים" שלה היה כאוטי מכדי להיות מסוגל להגיע לבדיקות הדם השבועיות; ו-2) היא פחדה מאוד ממחטים ולכן סירבה להצעה של קלוזפין בכל מקרה.

To address her fear of needles, I prescribed an anesthetic cream that we would rub into the spot where we were would draw blood. The anesthetic cream numbed the skin and helped Anna feel comfortable with blood testing so she agreed to try clozapine.

תוך חודשיים ראינו את אנה האמיתית. היא הייתה גברת מענגת עם חוש הומור. היא יכלה, לראשונה מאז שחלתה, להשתתף באופן פעיל בתכנון השחרור שלה.

היא נטלה את התרופות שלה באופן קבוע כי הרגישה שזה באמת עוזר לה. (הסיבה שהיא הפסיקה לקחת את התרופות הקודמות שלה היא כי הן לא ממש עזרו בדרכים שחשובות לה.) היא המשיכה להשיג דירה משלה והחלה ליצור את סוג החיים שרצתה. קלוזפין עזר לה לשבור את מעגל המחלות וחוסר הבית ואיפשר לאנה להחזיר חיים שבהם היא הייתה אחראית.

מסיבות שונות, רופאים רבים בארצות הברית אינם מציעים קלוזפין לחולים שלהם עם סכיזופרניה. חלק מהעבודה שלי בימים אלה היא לסייע לרופאים או לאחיות פסיכיאטריות להשתמש בקלוזפין כדי שיוכלו לראות בעצמם שסיפורי הצלחה כמו זה של אנה הם למעשה שכיחים מאוד עם תרופה יעילה ייחודית זו.

I’m not a fan of labels like “wonder drug” for medications. The most successful outcomes are usually the result of treatment that combines multiple approaches like psychotherapy, environmental modification, bolstering social support, and helping people to reconnect to the things in life that give them meaning, purpose, and joy. Labeling a particular medication “miraculous” creates a risk of over-focusing on one approach even when others are also valuable. On the other hand, clozapine does appear to have a higher level of treatment effectiveness than any other medication for schizophrenia and can be uniquely effective in cases where other medications have failed. The average patient will have spent several years dealing with inadequately effective medications before she or he is offered clozapine. To someone who has struggled with symptoms for so long, finally being on a truly effective medication certainly can feel miraculous.

צורות גנריות של קלוזפין הפכו לזמינות בסוף שנות ה-90. כאשר תרופה הופכת לזמינה כגנרי, היא כבר לא מפורסמת באופן פעיל על ידי חברת תרופות. אין יותר פרסום בכתבי עת מקצועיים, אין קידום בכנסים, אף אחד לא מגיע אליכם למשרד כדי לעזור לענות על שאלות. בערך באותו זמן, עוד כמה תרופות חדשות "דור שני" או "לא טיפוסיות" הגיעו לשוק, ותרופות חדשות אלו קודמו רבות על ידי היצרנים שלהן. הקידום התאגידי של קלוזפין נעלם בזמן שהפרסום לתרופות חדשות פחות יעילות פרח. אפשר היה לחשוב שבתי ספר לרפואה והתכניות שמכשרות פסיכיאטרים יתפסו את הקצב. אבל זה לא קרה בכלל. הארגון הארצי שמכתיב את תוכנית ההכשרה לתוכניות השהייה במדינה אינו מתייחס ספציפית להוראת קלוזפין. האם תוכנית אימונים מסוימת מציעה אימון ספציפי לקלוזפין תלוי בתוכנית האישית. זה לא תקן לאומי. אז זה בהחלט אפשרי עבור פסיכיאטר חדש להיכנס לפרקטיקה ללא ניסיון ממקור ראשון לרשום קלוזפין ולבחון את היתרונות המדהימים שלו לעתים קרובות. בהיעדר מניסיון זה, פסיכיאטר שזה עתה הוטבע עשוי להיכנס לתרגול לא מוכן לשימוש בתרופה זו. המצב זהה עבור מטפלים באחיות פסיכיאטריות. פערים אלו בהכשרה יצרו את מה שאני מכנה דור אבוד של רופאים אשר מהססים להשתמש בקלוזפין.

Not all schizophrenias are alike. Understanding that there are different kinds of schizophrenia helps to explain why clozapine appears uniquely effective. Most schizophrenias should probably be renamed “dopamine psychosis”. Scientists have shown that many people with schizophrenia have unusually high dopamine signals in key brain circuits. These findings explain why antipsychotic medications are effective. Most all of them are designed to adjust the elevated dopamine signals.

About two thirds of people with schizophrenia will have one of these high-dopamine forms of illness and will find relief from dopamine-adjusting medications. But there are other forms of schizophrenia where the dopamine signal appears entirely normal. A variety of neurochemical studies, including some recent PET scan work, has shown that people with these normal-dopamine schizophrenias don’t get much symptom relief from the first-line, dopamine-adjusting schizophrenia medications. This makes sense. Why would we expect that dopamine-focused medications would benefit someone without a high-dopamine brain? “Treatment-resistant schizophrenia” is the name that the field has sort of settled on to refer to the forms of schizophrenia that don’t respond to non-clozapine medications. This label is unfortunate, in my opinion, because it is both discouraging and misleading. The majority of so-called treatment-resistant cases actually respond beautifully to clozapine. It’s not that these illnesses were resistant to treatment. It’s that these folks have a normal-dopamine form of schizophrenia that won’t be served by dopamine-adjusting meds. Clozapine works in the majority of these schizophrenias because clozapine is not a dopamine-adjusting medication. Clozapine is the only thing we know of that works well for normal-dopamine schizophrenia.

אפשר למדוד איתות דופמין בבני אדם, אבל הטכניקות אינן זמינות מחוץ למחקרים. מצד שני, דפוסי תגובה לתרופות יכולים להיות מדריכים שימושיים. אם התסמינים מגיבים לתרופות המתאימות לאות דופמין, סביר להניח שהפסיכוזה הייתה מסוג גבוה בדופמין. מצד שני, אם התסמינים לא השתפרו בהרבה למרות תרופות מתאימות אותות דופמין במינון נאות, אזי פסיכוזה רגילה של דופמין צפויה. תשומת לב לתגובה תרופתית היא שיטה עקיפה לברר אם למישהו יש סכיזופרניה עתירת דופמין או סכיזופרניה רגילה של דופמין.

רוב האנשים חוששים מהאפשרות לדכא את ספירת תאי הדם הלבנים עם קלוזפין. מכיוון שתאי דם לבנים הם קו הגנה ראשון מפני זיהום, הפחתה דרסטית במספרם עלולה להוביל לזיהומים חמורים מאוד. למרות שירידה קטנה בספירת תאי הדם הלבנים היא שכיחה יחסית, רובן זמניות וחסרות משמעות. דיכוי תאי דם לבנים רציני מבחינה רפואית מקלוזפין הוא למעשה נדיר (פחות מ-1%). הידבקות בזיהום מדיכוי כזה היא נדירה עוד יותר מכיוון שספירת תאי הדם הלבנים נמדדת לעתים קרובות. הסיבוך הנפוץ ביותר מבחינה רפואית מקלוזפין קשור לעצירות. בצורותיה החמורות יותר, עצירות עלולה להוביל למצב חירום רפואי. חשוב לשים לב לתדירות היציאות וליטול תרופות במידת הצורך כדי להבטיח יציאות סדירה. עבדתי כפסיכיאטר מייעץ במשך רוב הקריירה שלי. החולים שאני רואה הרוויחו רק חלקית מניסיונות טיפול קודמים רבים. כנראה ראיתי כל תופעת לוואי אפשרית של קלוזפין במהלך הקריירה שלי, אבל זה בגלל שעבדתי בעיקר עם חולים עם צורות המחלה המורכבות ביותר. ניתן למנוע רבות מתופעות הלוואי של קלוזפין על ידי אי שימוש במינונים גבוהים, ועל ידי הקפדה על ביטול רישום תרופות שלא יהיה צורך ברגע שהקלוזפין יגיע לרמות טיפוליות. עלייה במשקל היא סיכון עם קלוזפין, אך ניתן למזער או למנוע אותה על ידי דיאטה ופעילות גופנית, אולי בשילוב עם תרופות כמו מטפורמין או לירגלוטיד המעודדות ירידה במשקל. ישנן דרכים דומות לעקוף עבור מספר תופעות לוואי אחרות של קלוזפין. הידיעה מה לחפש מאפשרת גילוי מוקדם של תופעות לוואי שעלולות להיות חמורות והתערבות מוקדמת כדי למנוע נזק.

Don’t delay. The research is clear: the longer someone experiences psychosis, the lower their prospects for long-term recovery. So, getting someone into remission as soon as possible is one of the most important goals in the care of individuals suffering from acute psychosis. Patients with recent-onset schizophrenia should go into remission (or be well on their way to remission) within no more than 8 months of treatment with antipsychotic medication (up to four months with medication #1, and up to four months with medication #2 if medication #1 failed to work). If delusions or hallucinations are not controlled by two different antipsychotic medications, the likelihood that the patient will respond to a third medication is minuscule, unless that medication is clozapine – where the response rate is more than 50%. Delaying the initiation of clozapine is equivalent to prolonging the duration of psychosis. And prolonged duration of psychosis has been shown to reduce quality of life in both the short-term and long-term.

הרבה אנשים שונאים את הדם שלהם לעתים קרובות ועשויים לסרב לשקול קלוזפין בגלל זה. קרם הרדמה מקומי, כדי להרדים את העור באתר הוצאת הדם, יכול להיות מאוד מועיל למי שאולי לא ישקול קלוזפין בגלל הדרישות לבדיקת תאי דם לבנים.