Lybalvi: segunda chance de uma primeira impressão

Dr. Craig Chepke, membro do Conselho de Administração da The CURESZ Foundation, psiquiatra particular e professor assistente adjunto de psiquiatria da Escola de Medicina da Universidade da Carolina do Norte

Lybalvi: segunda chance de uma primeira impressão

Você não adoraria uma segunda chance? Todo mundo tem uma história sobre aquele que escapou ou algum outro conto de arrependimento que gostaria de poder refazer. Meta-análises e consenso de especialistas geralmente mostram que alguns dos antipsicóticos atípicos mais antigos (especificamente clozapina e olanzapina) têm maior eficácia, mas mais efeitos colaterais do que os agentes mais novos. Em comparação, os antipsicóticos mais recentes tendem a ter menos efeitos colaterais, mas menos eficácia em média. Embora ter um melhor perfil de efeitos colaterais possa ser uma vantagem na maioria dos casos, algumas pessoas com doença mental grave (SMI) requerem o tipo de eficácia que os tratamentos mais novos podem não ser capazes de oferecer.

Mas poderia haver uma maneira de aproveitar a eficácia dos antipsicóticos mais antigos com menor risco de efeitos colaterais? Mais de cinco décadas de pesquisa não encontrou os meios para reduzir o risco da clozapina para reduções potencialmente mortais de glóbulos brancos, mantendo sua eficácia superior. O calcanhar de Aquiles da olanzapina é seu alto potencial para ganho de peso e outros distúrbios metabólicos. No entanto, existem maneiras de moderar isso, como adicionar o medicamento metformina no início do tratamento. Ainda assim, pode ser um desafio fazer com que uma pessoa com SMI aceite um segundo medicamento quando muitas vezes não quer tomar nenhum medicamento. E embora possa ficar em segundo plano em relação à clozapina, a eficácia da olanzapina não é um prêmio de consolação. Meu treinamento de residência em psiquiatria foi em meados do final dos anos 2000, quando grandes estudos de eficácia no mundo real nos EUA e na Europa mostraram que a olanzapina tinha a menor taxa de descontinuação por todas as causas de qualquer antipsicótico estudado. Mas a olanzapina foi tão vilipendiada em meu programa por seus efeitos colaterais metabólicos que me senti envergonhado de usá-la, exceto como último recurso. No entanto, quando deixei o treinamento para meu primeiro emprego de verdade na comunidade e era o único clínico responsável por alguns pacientes extremamente doentes, descobri que às vezes era o único medicamento que deixava as pessoas saudáveis.

Algumas pessoas são suscetíveis a ganho de peso considerável com olanzapina, mas não todas. Infelizmente, não há uma boa maneira de saber antecipadamente o potencial de ganho de peso de alguém. Freqüentemente, o medo de que alguém possa acabar com um ganho de peso significativo impede os médicos de tentar a olanzapina. A Tomada de Decisão Compartilhada diria que, ao assumir que as pessoas com TMG não irão tolerar o ganho de peso, não importa o quão benéfico seja o medicamento, os médicos negam a elas a chance de tomar essa decisão por si mesmas. A esse ponto, vários de meus pacientes que desenvolveram ganho de peso substancial ou diabetes tipo 2 atribuídos à olanzapina expressaram sentimentos como “você pode arrancá-lo de minhas mãos frias e mortas!”

Em maio de 2021, o FDA aprovou o Lybalvi para adultos com esquizofrenia e transtorno bipolar I, e pode fornecer uma medida de redenção para a história da olanzapina. Lybalvi é um comprimido único que combina olanzapina com um segundo medicamento chamado samidorfano, que reduz significativamente o potencial de ganho de peso e o torna mais previsível. As chances de ganhar uma quantidade clinicamente significativa de peso com Lybalvi foram metade da olanzapina sozinha em um estudo de 6 meses, e 73% daqueles que tomaram Lybalvi não ganharam uma quantidade clinicamente significativa de peso. Dados históricos mostram que o ganho de peso com a olanzapina tende a continuar por até 4 anos de tratamento. No entanto, com Lybalvi, parece estabilizar nas primeiras 6 semanas de tratamento e geralmente permanece estável durante um total de 18 meses. Um teste de segurança de 4 anos também está em andamento para avaliar os efeitos a longo prazo.

Tal como acontece com todos os medicamentos, Lybalvi apresenta alguns riscos e limitações. Além dos riscos metabólicos e de peso já discutidos, o Lybalvi apresenta risco semelhante de outros efeitos colaterais associados à olanzapina. Estes podem incluir sedação, efeitos colaterais motores, boca seca e outros. O samidorfano bloqueia o efeito dos opioides, portanto Lybalvi é contraindicado para qualquer pessoa que esteja tomando medicamentos opioides. Se alguém que está tomando Lybalvi precisar de opioides para uma cirurgia planejada, pode-se mudar para comprimidos de olanzapina padrão alguns dias antes do procedimento e voltar para Lybalvi 1-2 semanas após a interrupção dos opioides. E anestesiologistas treinados ainda podem fornecer alívio adequado da dor sem uma lavagem planejada de Lybalvi se for necessário tratamento urgente com opioides. Finalmente, Lybalvi não demonstrou produzir perda de peso em pessoas que já tomam olanzapina. Ainda assim, dados abertos sugerem que pode haver prevenção de ganho de peso adicional nesse cenário.

Com base apenas na eficácia, seria de se esperar que a olanzapina fosse usada precocemente e frequentemente no tratamento de SMI. No entanto, o peso a longo prazo e as consequências metabólicas o relegaram para perto do último recurso. Acho que Lybalvi poderia mudar o cálculo desse sequenciamento para os clínicos. Com mais confiança de que alguém poderia colher os benefícios da olanzapina com menos probabilidade de ter ganho de peso descontrolado, isso pode aumentar a opção na lista de pacientes apropriados. Os efeitos colaterais podem ser mitigados ou controlados, mas não há como aumentar a eficácia de um antipsicótico que não permite que as pessoas vivam suas vidas e alcancem seus objetivos, que é o que toda pessoa com esquizofrenia merece.