Lybalvi：第一印象的第二次机会

Craig Chepke 博士，CURESZ 基金会董事会成员，私人执业精神科医生，北卡罗来纳大学医学院精神病学兼职助理教授

Lybalvi：第一印象的第二次机会

你不喜欢第二次机会吗？每个人都有一个关于逃脱的故事或其他一些他们希望可以重来的遗憾故事。荟萃分析和专家共识普遍表明，一些较老的非典型抗精神病药（特别是氯氮平和奥氮平）比新药疗效更好，但副作用更多。相比之下，较新的抗精神病药往往副作用较少，但平均疗效较低。虽然在大多数情况下具有更好的副作用可能是一个优势，但一些患有严重精神疾病 (SMI) 的人需要新疗法可能无法提供的那种疗效。

但是，是否有一种方法可以利用较老的抗精神病药的疗效，同时降低副作用的风险？超过 50 年的研究尚未找到在保持其卓越疗效的同时降低氯氮平导致潜在致命白细胞减少的风险的方法。奥氮平的致命弱点是其导致体重增加和其他代谢紊乱的可能性很高。然而，有一些方法可以缓和这种情况，比如在治疗开始时添加药物二甲双胍。尽管如此，当 SMI 患者通常不想服用任何药物时，让他们接受第二种药物可能具有挑战性。虽然它可能仅次于氯氮平，但奥氮平的功效并不是安慰奖。我的精神病学住院医师培训是在 2000 年代中期到后期，当时在美国和欧洲进行的大型真实世界有效性研究表明，奥氮平的全因停药率是所研究的所有抗精神病药中最低的。但奥氮平在我的计划中因其代谢副作用而受到如此诋毁，以至于我感到羞愧，除非万不得已才使用它。然而，当我离开训练去参加我在社区的第一份真正的工作，并且我是唯一负责一些重病患者的临床医生时，我发现有时它是唯一能让人们健康的药物。

有些人服用奥氮平会导致体重明显增加，但并非所有人。不幸的是，没有好的方法可以提前判断某人体重增加的可能性。通常，由于担心某人最终体重会显着增加，因此临床医生根本不会尝试使用奥氮平。 Shared Decision-Making 会说，如果假设患有 SMI 的人不会容忍体重增加，无论药物多么有益，临床医生都会剥夺他们自己做出决定的机会。就这一点而言，我的几位因奥氮平而出现体重增加或 2 型糖尿病的患者表达了这样的情绪：“你可以把它从我冰冷、死去的手中撬开！”

2021 年 5 月，FDA 批准 Lybalvi 用于患有精神分裂症和 I 型双相情感障碍的成人，它可能能够为奥氮平的故事提供一种救赎措施。 Lybalvi 是一种将奥氮平与另一种名为 samidorphan 的药物相结合的单一药片，可显着降低体重增加的可能性并使其更容易预测。在为期 6 个月的试验中，使用 Lybalvi 获得临床显着体重的几率是单独使用奥氮平的一半，服用 Lybalvi 的患者中有 73% 没有获得临床显着体重。历史数据显示，奥氮平的体重增加往往会持续长达 4 年的治疗。然而，对于 Lybalvi，它似乎在治疗的前 6 周内趋于稳定，并且在总共 18 个月内总体上保持稳定。一项为期 4 年的安全性试验也在进行中，以评估长期影响。

与所有药物一样，Lybalvi 也有一些风险和局限性。除了已经讨论过的体重和代谢风险外，Lybalvi 还存在与奥氮平相关的其他副作用的类似风险。这些可能包括镇静、运动副作用、口干等。 Samidorphan 可阻断阿片类药物的作用，因此任何服用阿片类药物的人都禁用 Lybalvi。如果服用 Lybalvi 的人需要阿片类药物进行计划手术，可以在手术前几天换成标准奥氮平片，并在阿片类药物停止后 1-2 周换回 Lybalvi。如果需要紧急阿片类药物治疗，训练有素的麻醉师仍然可以提供足够的疼痛缓解，而无需计划清洗 Lybalvi。最后，尚未证明 Lybalvi 能使已经服用奥氮平的人减轻体重。尽管如此，开放标签数据表明，在这种情况下可以防止体重进一步增加。

仅根据疗效，人们会期望奥氮平在 SMI 的早期和经常使用。然而，长期的体重和代谢后果已将其降级为接近最后的手段。我认为 Lybalvi 可以为临床医生改变这种排序的计算方法。有了更多的信心，人们可以从奥氮平的好处中获益，体重增加失控的可能性就会降低，它可能会在合适的患者名单上将这个选项上移。副作用可以减轻或控制，但没有办法提高抗精神病药的疗效，因为它不能让人们过上自己的生活并实现他们的目标，这是每个精神分裂症患者都应得的。