ליבלווי: הזדמנות שנייה בהתרשמות ראשונה

ד"ר קרייג צ'פקה, חבר, מועצת המנהלים, קרן CURESZ, פסיכיאטר פרטי, ועוזר פרופסור לפסיכיאטריה, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת צפון קרוליינה

ליבלווי: הזדמנות שנייה בהתרשמות ראשונה

לא היית אוהב הזדמנות שנייה? לכל אחד יש סיפור על זה שברח או על סיפור אחר של חרטה שהם רוצים שיצליחו להתגבר עליו. מטא-אנליזות והסכמה של מומחים מראים בדרך כלל שלחלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות הלא טיפוסיות הוותיקות יותר (במיוחד קלוזפין ו-olanzapine) יש יעילות רבה יותר אך יותר תופעות לוואי מאשר תרופות חדשות יותר. לשם השוואה, לתרופות אנטי פסיכוטיות חדשות יותר יש פחות תופעות לוואי אך פחות יעילות בממוצע. בעוד שפרופיל תופעות לוואי טוב יותר עשוי להוות יתרון ברוב המקרים, חלק מהאנשים עם מחלת נפש חמורה (SMI) דורשים סוג של יעילות שטיפולים חדשים יותר לא יוכלו להציע.

אבל האם יכולה להיות דרך לרתום את היעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ישנות יותר עם סיכון נמוך יותר לתופעות לוואי? למעלה מחמישה עשורים של מחקר לא מצאו את האמצעים להפחית את הסיכון של קלוזפין להפחתת תאי דם לבנים שעלולה להיות קטלנית תוך שמירה על יעילותו המעולה. עקב אכילס של Olanzapine הוא הפוטנציאל הגבוה שלו לעלייה במשקל והפרעות מטבוליות אחרות. עם זאת, ישנן דרכים למתן זאת, כמו הוספת התרופה מטפורמין בתחילת הטיפול. ובכל זאת, זה יכול להיות מאתגר לגרום לאדם עם SMI לקבל תרופה שנייה כאשר לעתים קרובות הוא לא רוצה לקחת תרופה כלשהי. ולמרות שהוא עשוי לנגן כינור שני לקלוזפין, היעילות של אולנזפין אינה פרס ניחומים. ההכשרה שלי בפסיכיאטריה הייתה באמצע עד סוף שנות ה-2000, כאשר מחקרים גדולים בעולם האמיתי על יעילות בארה"ב ובאירופה הראו שלאולנזאפין היה שיעור הפסקת הטיפול הנמוך ביותר מכל הסיבות מכל תרופה אנטי פסיכוטית שנחקרה. אבל olanzapine הושמץ כל כך במסגרת התוכנית שלי בגלל תופעות הלוואי המטבוליות שלו, שהתביישתי להשתמש בו אלא כמוצא אחרון. עם זאת, כשעזבתי את ההכשרה לעבודה האמיתית הראשונה שלי בקהילה, והייתי הרופא היחיד שאחראי על כמה מטופלים חולים מאוד, גיליתי שלפעמים זו הייתה התרופה היחידה שהביאה אנשים בריאים.

חלק מהאנשים רגישים לעלייה ניכרת במשקל עם olanzapine, אבל לא כולם. למרבה הצער, אין דרך טובה לספר מראש על הפוטנציאל של מישהו לעלות במשקל. לעתים קרובות החשש שמישהו עלול להסתיים בעלייה משמעותית במשקל מונע מרופאים לנסות אולנזפין בכלל. קבלת החלטות משותפת תאמר כי בהנחה שאנשים עם SMI לא יסבלו עלייה במשקל לא משנה עד כמה התרופה מועילה אחרת, רופאים מונעים מהם את ההזדמנות לקבל החלטה זו בעצמם. עד לנקודה זו, כמה מהמטופלים שלי שפיתחו עלייה משמעותית במשקל או סוכרת מסוג 2 המיוחסת ל-olanzapine, הביעו סנטימנטים להשפעה של, "אתה יכול לחלץ את זה מהידיים הקרות והמתות שלי!"

במאי 2021, ה-FDA אישר את Lybalvi למבוגרים עם סכיזופרניה והפרעה דו קוטבית I, וייתכן שהוא יוכל לספק מידה של גאולה לסיפור olanzapine. Lybalvi היא טבליה בודדת המשלבת olanzapine עם תרופה שנייה בשם סמידורפן, אשר מפחיתה משמעותית את הפוטנציאל לעלייה במשקל והופכת אותו לחיזוי יותר. הסיכוי לעלות כמות משמעותית קלינית של משקל עם Lybalvi היה מחצית מזה של olanzapine לבדו בניסוי של 6 חודשים, ו-73% מאלה שנטלו Lybalvi לא עלו בכמות משמעותית קלינית של משקל. נתונים היסטוריים מראים שעלייה במשקל מ-olanzapine נוטה להימשך לאורך עד 4 שנות טיפול. עם זאת, עם Lybalvi, נראה שהוא מגיע לרמה במהלך 6 השבועות הראשונים של הטיפול ובדרך כלל נשאר יציב במשך 18 חודשים בסך הכל. ניסוי בטיחות של 4 שנים נמשך גם כדי להעריך השפעות ארוכות טווח.

כמו בכל התרופות, לליבלווי יש כמה סיכונים ומגבלות. מלבד המשקל והסיכונים המטבוליים שכבר דנו, ל-Lybalvi יש סיכון דומה לתופעות לוואי אחרות הקשורות ל-olanzapine. אלה עשויים לכלול הרגעה, תופעות לוואי מוטוריות, יובש בפה ואחרים. סמידורפן חוסם את ההשפעה של אופיואידים, לכן אסור לליבלווי לכל מי שנוטל תרופות אופיואידים. אם מישהו הנוטל ליבלווי זקוק לאופיואידים לניתוח מתוכנן, ניתן להחליף אותו לטבליות אולנזפין סטנדרטיות מספר ימים לפני ההליך ולחזור לליבלווי 1-2 שבועות לאחר הפסקת האופיואידים. רופאים מרדימים מיומנים עדיין יכולים לספק הקלה מספקת בכאב ללא הדחה מתוכננת של Lybalvi אם יש צורך בטיפול דחוף באופיואידים. לבסוף, לא הוכח כי Lybalvi מייצר ירידה במשקל אצל אנשים שכבר נוטלים olanzapine. ובכל זאת, נתונים פתוחים מצביעים על כך שיכולה להיות מניעה של עלייה נוספת במשקל בתרחיש זה.

בהתבסס על יעילות בלבד, ניתן היה לצפות להשתמש ב-olanzapine מוקדם ולעתים קרובות בטיפול ב-SMI. עם זאת, המשקל ארוכות הטווח וההשלכות המטבוליות דחקו אותו כמעט למוצא האחרון. אני חושב שליבלווי יכול לשנות את החשבון של הרצף הזה עבור רופאים. עם יותר ביטחון שמישהו יכול לקצור את היתרונות של olanzapine עם פחות סבירות לעלייה בורחת במשקל, זה עשוי להעלות את האפשרות למעלה ברשימה עבור חולים מתאימים. ניתן להפחית או לנהל תופעות לוואי, אך אין דרך להגביר את היעילות של תרופה אנטי פסיכוטית שאינה מאפשרת לאנשים לחיות את חייהם ולהשיג את מטרותיהם, וזה מה שמגיע לכל אדם עם סכיזופרניה.