医学博士斯蒂芬·拉什
辛辛那提大学临床精神病学副教授

难治性抑郁症（下篇）

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在上一篇文章中，我们探讨了抑郁症的定义以及通常用于治疗抑郁症的方法。我们还讨论了难治性抑郁症（TRD），以及这种疾病给患者、临床医生和社区带来的挑战与负担。  难治性抑郁症的定义是：经过至少两次抗抑郁药物治疗仍未见改善，其患病率高达30%。然而，许多被归类为“难治性”的患者其实已经尝试过多种抗抑郁药及其他药物，但对情绪的改善效果有限。.

康复的希望

当两种或两种以上抗抑郁药物未能产生足够疗效时，有几种治疗难治性抑郁症（TRD）的方法。.

一种方法是添加第二种已被证明能增强抗抑郁药疗效的药物，这被称为增效治疗。经美国食品药品监督管理局（FDA）批准可用于增强抗抑郁药疗效的药物包括思瑞康（Seroquel）、阿立哌唑（Abilify）、Vraylar和Rexulti，它们被归类为“抗精神病”药物，尽管在此处并非用于该目的。 1,2,3,4,.

近年来，抑郁症的治疗取得了进展，包括经颅磁刺激（TMS）等神经调控技术以及艾司氯胺酮等新药物。另一种形式的神经调控——电抽搐疗法，已经存在了50多年，并已被证明是治疗抑郁症最有效的方法，但由于历史上流行文化中对其产生恐惧的引用，它往往被人所回避。电影《飞越疯人院》便是其中最著名的一部。5.

经颅磁刺激是一种无创治疗方法，利用磁场产生感应电流，靶向大脑中被认为在抑郁症中处于低活性状态的特定区域。为了实现这一点，将脉冲发生器连接放置在大脑背外侧前额叶皮层区域上方的磁线圈上。当以高频率（每秒10次）对该区域施加电磁脉冲时，DLPFC的活性会增加，并随之导致其他被认为与抑郁症相关的大脑区域活性增加。治疗每周进行5天，即周一至周五，总共进行30-36次治疗（6-7周），每次治疗持续4至45分钟。TMS对抑郁症的疗效通常在完成20次治疗后（即第4周左右）才会显现。TMS的抗抑郁作用与大脑活动的增加、多巴胺和5-羟色胺传递的增加，以及脑源性神经营养因子（BDNF）产量的增加有关，BDNF是一种对维持神经元和神经通路健康至关重要的蛋白质。6.最近，人们越来越关注BDNF在抑郁症中的作用。研究表明，BDNF水平低与抑郁症严重程度的增加有关；而在经颅磁刺激（TMS）治疗后，BDNF水平升高且神经可塑性（大脑形成和重组神经连接的能力）增强。7,8. 对于体内植入了动脉瘤夹、线圈或起搏器等植入物或金属装置的患者，TMS 治疗并不适用。  TMS治疗产生的副作用有限，包括刺激部位的不适感和头痛。已知存在癫痫发作的风险，但据估计，出现这一副作用的患者比例低于1%。9.

氯胺酮长期以来一直被用作兼具快速抗抑郁作用的麻醉剂。氯胺酮可以通过静脉注射、肌肉注射以及气雾化鼻喷雾剂的方式给药。Spravato（即艾司氯胺酮）是一种衍生自氯胺酮的修饰分子，于 2019 年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于治疗难治性抑郁症以及伴有急性自杀意念的重度抑郁症。该药物由患者在医师监督下通过鼻喷雾剂自行给药。人们认为氯胺酮和 Spravato 均对大脑中的至少两条通路产生影响：降低 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体处的谷氨酸传递，以及激活阿片受体。10.该药物 of 剂量因患者而异，抗抑郁效果通常在第一个月内显现，尽管可能依赖于持续给药来维持这种反应，给药频率从每周到每月不等。11.这种治疗通常耐受性良好，副作用（包括解离、心率和血压变化、恶心以及镇静）通常在给药后 2 小时内消失。12.

电痉挛疗法（ECT）是一种将电流施加到头皮上，旨在诱导大脑深部区域发生全面性发作的治疗方法。接受ECT的患者首先会接受全身麻醉和肌肉松弛剂镇静，后者能抑制惊厥，使发作活动仅发生在大脑中，而身体保持放松。发作持续1到6秒，重复治疗通常为每周三次，在2到4周内共进行6到12次治疗。对于许多患者而言，如果没有维持治疗，ECT的效果是无法持续的，维持治疗可以在最初的6-12次治疗后每2-4周进行一次。虽然ECT治疗后大脑的变化尚不完全清楚，但人们认为发作活动会增加血清素受体的活性，并增加可用多巴胺和去甲肾上腺素的数量。由于全身麻醉相关的风险以及通常在治疗结束后持续长达6个月的认知障碍（记忆力、执行功能、注意力），ECT比氯胺酮治疗或TMS更具侵入性。.

你的大脑中发生了什么

我们仍在努力了解难治性抑郁症（TRD）患者的大脑中到底发生了什么。研究表明，与非TRD患者相比，TRD患者具有独特性，表现出炎症增加和免疫失调的标志物。与非TRD患者使用的抗抑郁药一样，TRD治疗似乎能以某种方式增加神经可塑性，从而修复大脑中对情绪调节至关重要的区域内神经元之间的连接。抗抑郁药物被认为通过调节单胺类物质发挥作用，单胺类物质是源自氨基酸的神经递质，包括多巴胺、血清素和去甲肾上腺素，它们调节大脑的情绪、动机、觉醒和认知等过程。虽然TRD的治疗可能对单胺类物质有一些影响，但其主要作用机制依赖于与不受抗抑郁药影响的途径的相互作用。.

重获新生

不幸的是，抑郁症往往得不到充分的治疗，直到这种大脑疾病对一个人的自我意识、生活自理能力和整体健康感造成了显著的负面影响。.

然而，希望依然存在。随着科学家和医生对包括难治性抑郁症在内的抑郁障碍有了更深入的了解，患者的病情将得到尽早诊断，以获得最佳的治疗效果。从心理治疗、药物治疗到脑刺激疗法，许多TRD患者正在重获新生，并重新开始他们热爱的事情。今天，对于TRD而言，从未有过像现在这样充满希望的时刻。.

  1. 思瑞康 XR（富马酸喹硫平缓释片）[说明书]。美国食品药品监督管理局网站。.  https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2020/022047Orig1s042lbl.pdf. 2020年3月修订。访问于8月20日日, 2024
  2. 大塚制药株式会社。安布力（阿立哌唑）[说明书]。美国食品药品监督管理局网站。.  https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/021436s041%2C021713s032%2C021729s024%2C021866s026lbl.pdf.。2016年8月修订。访问于2016年8月日, 2024.
  3. Actavis Pharmacy Inc. Vraylar（cariprazine）[说明书]. 美国食品药品监督管理局网站. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/204370lbl.pdf。修订于 2015 年 11 月。访问于 8 月 20 日日, 2024.
  4. 大冢制药有限公司。Rexulti（brexiprazole）[说明书]。美国食品药品监督管理局网站。.  https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/205422s007lbl.pdf. 修订于2021年12月。访问于8月20日日, 2024
  5. Cabrera, L. Y., Gilbert, M. M. C., McCright, A. M., Achtyes, E. D., & Bluhm, R. (2021). 超越飞越疯人院：患者和公众对精神科电疗干预措施的态度。. 精神病学季刊, 92(4), 1425–1438. https://doi.org/10.1007/s11126-021-09916-9
  6. 切尔维亚科夫，A. V.，切尔尼亚夫斯基，A. Y.，西尼岑，D. O.，& 皮拉多夫，M. A. (2015). 经颅磁刺激治疗作用的可能机制。. 人类神经科学前沿, 9, 303. https://doi.org/10.3389/fnhum.2015.00303
  7. 赞阿尔迪尼，R.，加佐利，A.，文特里利亚，M.，佩雷斯，J.，比尼奥蒂，S.，罗西尼，P. M.，詹纳雷利，M.，和博基-基亚韦托，L.（2006）。重复经颅磁刺激对难治性抑郁症患者血清脑源性神经营养因子的影响。. 情感障碍杂志, 91(1), 83–86. https://doi.org/10.1016/j.jad.2005.12.029
  8. Cavaleri, D., Moretti, F., Bartoccetti, A., Mauro, S., Crocamo, C., Carrà, G., & Bartoli, F. (2023). BDNF在重度抑郁症、相关临床特征及抗抑郁治疗中的作用：来自荟萃分析的见解。. 神经科学与生物行为评述, 149, 105159. https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2023.105159
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